单纯疱疹病毒HSV实验室诊断 HSV概述 单纯疱疹病毒HSV是人类最常见的病原体，人是其唯一的自然宿主。HSV主要有两个血清型：HSV-1和HSV-2。HSV-1主要侵犯躯体腰以上部位，HSV-2侵及躯体腰以下部位，主要是生殖器，它是引起性病的主要病原体之一。健康人通过与患者直接密切接触和性接触而被感染。妊娠期胎儿可能通过胎盘传染，分娩时经产道感染。病毒感染后以隐性感染为常见，仅有10％-20％的初次感染者出现症状[25]。 HSV隐性感染的特点，是其得以广泛传播的重要原因之一。又由于HSV2常与其它病原体如：梅毒、念珠菌、疥疮等引起的疾病有相同的临床症状，而先天性单纯疱疹病毒感染与先天性弓形虫、风疹、巨细胞病毒感染的临床表现都很类似。所以，单纯疱疹病毒的确定性诊断对于疾病的控制和管理；选择适合的治疗方案以及说服病人配合方面都是非常重要的[1]。临床诊断应该通过实验室检测进行确定。 HSV感染与HIV一样为终生携带。培养或抗原检测仅适用于有明显症状的急性感染或急性发作。然而，大多数HSV感染为隐性或症状不明显， 抗原检测对此则无能为力。血清学特异性IgG抗体检测不仅能用于隐性感染的检测， 还能简便而准确地区分HSV-1和HSV-2[2,3]。 英国某研究指明：97%患者认为血清学检测HSV是有用的，它们表示愿意接受HSV1及HSV2血清抗体检测。我国性病门诊患者也认可该项检测，认为其对确定病因、判断是否存在生殖器疱疹很有价值[4]。 目前实验室使用的抗体检测通常为非特异性的，容易与其它疱疹发生交叉感染，导致低灵敏度和低特异性，造成漏诊和误诊。国内专科医生已经注意到这种情况，他们迫切需要一种高特异性HSV检测试剂。 HSV流行病学 人群中HSV感染普遍，发展中国家成人抗HSV抗体阳性率为95-100％，其中原发性感染中80－90％为隐性感染。新生儿HSV感染发病率为0.05-1/1万，其中绝大多数为母亲生殖道HSV上行播散或分娩时经产道感染所致。 由于对HSV无免疫，故成人感染增加。HSV-2是生殖器疱疹的主要病原体，90%生殖器疱疹病例是由HSV-2型引起，10%由HSV-1型引起【7】。生殖器疱疹已成为欧美最常见的性病之一。现在全球的感染率超过1亿【5】。如英国自1971年的4000例增至19８5年的20000例。美国大于19岁的青少年中，有1/5的人感染HSV，自1970年以来HSV2感染上升了30％，12－19岁青少年HSV2感染率增加了5倍，20－29岁成人HSV2感染则增加了2倍。估计美国现累计病例超过4500万。在发展中国家，HSV-2血清流行率更高，如乌干达妇女保健诊所高达41%，秘鲁STD中心为83%【6】。估计目前我国HSV感染的确切流行情况是困难的，但可以肯定的是我国近几年生殖器疱疹也明显增加。1991年我国16个大中城市性病检测仅报告156例HSV感染，而2001年广东省就报告了HSV 5499例，占性病中的5.86%[25,26]。 HSV传播途径
1、HSV1主要通过密切接触传播，通常与嘴唇和脸相关。儿童容易感染。90％的成人对HSV1有抗体。 2、HSV2主要通过性接触传播。据调查，HSV2抗体通常在青春期有了性行为之后才出现，这种抗体似乎与以前有性行为有关。80%的妓女有这种抗体，而修女有这种抗体的只占3%。生殖器疱疹患者及HSV携带者具有很高的传染性，与之发生性关系后，50~80%会被感染。一般20-30%的成人有抗HSV2抗体。 1型和2型HSV也可能发生交叉感染。
3、新生儿感染：其传播途径主要有宫内、产道以及产后接触感染,其中产道感染占75％。新生儿感染中80％由HSV-2引起，20％由HSV-1引起。 HSV所致疾病【7，8，9，27】 1. 原发感染
原发性HSV感染的症状最重，可伴有全身症状如发热、头痛、不适和肌痛。局部症状则有尿痛、白带、阴部疼痛、腹股沟淋巴结肿大，外阴、会阴、腰部、臀部、阴道疱疹等。但子宫颈疱疹症状较少，常易被忽视。另外也u有不少病人，原发感染症状极其轻微，甚至毫无症状，亦被忽视。 HSV侵入粘膜或破损的皮肤，约经1~26天（平均5~7天）的潜伏期，便在入侵部位产生红斑，丘疹及水疱性损害。早期损害通常是一群或数群红色刺激性或疼痛性斑丘疹，直径3~5毫米，约24~36小时之后会发展成小水疱，疱液清晰，5~6天后，成群的小水疱顶端露以灰色痂，疱液变黄，继之水疱破溃，形成小灶性疼痛性浅表溃疡。溃疡灶底部呈浅黄色，周围可有红晕。有时小灶性溃疡可融合成片，形成大面积溃疡给诊断带来困难。虽然原发性生殖器疱疹会反复发作，但若无并发症，几乎所有的皮肤粘膜损害都会在2~3周内消退。痊愈后3周找不到病毒。85％的患者在21天内产生病毒抗体。 体征：皮损为红斑基础上可见成群的水疱或脓疱或成糜烂及溃疡。女性患者约90%伴有HSV宫颈炎，宫颈可见发红、糜烂、溃疡，有脓性阴道分泌物。有的患者可有腹股沟淋巴结肿大压痛或体温升高。皮肤病变也可出现在口唇 、手指、臀部、大腿、手臂，甚至眼部与咽喉。并发脑膜炎或横贯性脊髓炎，一般于发疹后3-12天出现颈项强直等颅内压增高的现象。 2．隐性感染和复发 HSV原发感染产生免疫力后，将大部分病毒清除，部分病毒可沿神经髓鞘到达三叉神经节（HSV—1）和脊神经节（HSV—2）细胞中或周围星形神经胶质细胞内，以潜伏状态长期持续存在，与机体处于相对平衡，不引起临床症状。此时不可检测出病毒。不同亚型HSV感染者急性首发生殖器疱疹的临床过程相似，但生殖器病变复发率不同，首发生殖器疱疹HSV-2感染者约90%，在12个月内会出现一次复发（平均复发4次），而初次感染HSV-1者仅50%出现类似复发（平均复发次数小于1）。不同个体及同一病人一生中生殖器HSV-2感染的复发率变化很大，大多数年复发5-9次，一般在原发疱疹消退后1-6个月内发生，有些患者受到促发因素，如发热、月经、日晒、寒冷、某些病毒感染等的影响而复发，其特点是每次复发往往发生在同一部位，复发前可有前驱症状如局部瘙痒，发疹前数小时感染部位有灼烧，麻刺感。 3．孕妇HSV感染
孕妇由于孕期激素增加，抑制细胞介导免疫，而易于妊娠期内感染HSV，感染发生率约0.4%～1%，较非孕妇高2～3倍，并且既往感染者发生复发疱疹的机会大大增加。母亲患原发疱疹时40~60%的新生儿会被传染，复发疱疹时则少于8％。原发疱疹有大量病毒，且宫颈炎发生率高。而复发疱疹母亲的HSV抗体传给胎儿，防止或减少了胎儿的宫内感染，胎儿宫内受染可发生流产或死胎；但胎儿经复发疱疹的产道娩出仍可受感染，危险性在40%～60%。 4．先天性及新生儿感染 先天性感染可经胎盘传播或经生殖道上行性感染引起胎儿宫内感染，诱发流产、早产、畸形、死胎等,且发生的畸形与胚胎早期的弓形体、巨细胞病毒、风疹病毒感染造成的畸形相似，如小头、脑钙化、血小板减少、小眼球、脉络膜视网膜炎等，也可以发生皮肤疱疹、心脏及肢异常等。 新生儿经过受感染的产道娩出或直接接触疱疹病人可受感染，危险性在40%～60%，其中60%～70%致死，幸存者而无后遗症的只有15%。一般有以下几种感染类型： A.全身播散型感染：有1/3病儿有疱疹性皮肤、口腔或眼病损。全身播散型感染使多脏器受损害，可发生肝炎出现肝功能异常、肝脾肿大、黄疸；发生肺炎、出现呼吸困难、紫绀、多数可导致弥散性血管内凝血、出现血尿、血梗、血小板减少性紫癜、发生全身中毒、出现吸乳差、呕吐、腹泻、精神萎糜、惊厥、昏迷、还可发生心包炎、脑炎而致循环衰竭。该型感染预后不佳，死亡率达80%。 B．局限性感染：约占20－40％，其中50－90％可见疱疹。疱疹出现在口腔、咽部、眼、皮肤。可融合成大水泡、脓疱并剥落，损害可因分娩方位不同在头、肛周围、臀，或在产前引起的损伤部位，损害可限于局部，也可广泛皮肤受累，有些病儿常可继续发展成播散型或中枢神经系统感染。 C．中枢神经系统感染：约30－50％。以中枢神经系统为主要表现，多无典型的皮肤粘膜疱疹。多为HSV2所致，可发生于扩散性感染，亦可单独出现。发生脑膜炎而颅内压增高，出现抽搐、病理反射、昏迷、视神经乳头水肿、脑脊液中白细胞增多，蛋白含量增加，伴发皮肤，粘膜疱疹、病死率约为30%，如不及时治疗，病死率为40－50％；存活者多数留有小头畸形、脑积水、神经运动障碍等后遗症。 D．呼吸系统感染：表现为出生后3－14天，出现不同程度的呼吸窘迫，呈进行性加重。亦可表现为疱疹病毒性肺炎。典型患儿常见血小板减少、凝血障碍、循环衰竭，多数死亡。 5．HSV与瘤癌的关系 在人类，病毒感染与瘤癌之间可能有连带关系。许多病毒在不同动物中有致癌的作用。已有大量关于HSV2抗体的妇女与宫颈癌之间有密切联系的报道。妇女感染HSV2后，其宫颈癌发病率增加；宫颈癌患者的HSV抗体阳性也高。这些可说明HSV2感染与宫颈癌之间有密切关系，但尚不能肯定其间的直接关系。 6．HSV与HIV HSV常与HIV-1同时感染，并能促进病情发展，引起严重的局部和播散性感染。目前认为HSV是一种调节因素，能激活HIV复制，Heng对6例AIDS合并生殖系统HSV皮肤损害患者进行皮肤活检，发现角化细胞和巨噬细胞均有HIV-1和HSV-1杂交后使HIV-1保留其感染性，而无需与CD4分子结合即能进入细胞内。此外HSV-1能刺激潜伏型HIV-1，而增加HIV-1/HSV-1共同感染和在组织中的复制。 HSV免疫学 HSV感染早期可以检测到HSV特异性IgM抗体，IgM持续8周，但在潜伏感染及无症状感染者中检测不到IgM,而且HSV IgM抗体出现不规则，故血清IgM抗体不是复发或无症状再激活的可靠判断指标，但其常提示为原发感染。如新生儿病毒分离阳性或血清抗HSV IgM阳性则可确诊。 原发感染时，在症状出现4天可检测到HSV IgG抗体，但一般在感染后2个星期，HSVIgG抗体才出现高滴度，此后随着HSV潜伏在体内，HSV IgG可终生携带，所以，HSV IgG对于隐性感染病人检测有很重要的意义。一般情况下，无症状感染者和将复发疱疹者的HSV IgG抗体滴度无差异，但病毒再激活时IgG抗体升高【7】。 因此，HSV IgM检测适用于新生儿疱疹诊断和原发感染；而IgG适用于过去和复发感染，以及隐性感染病人检测[28]。 HSV的预防与治疗[25] 预防 l 对有症状的病人避免性接触。 l 目前尚无特异性的疱疹疫苗。 l 应对病人进行精神安慰，但说明有复发的可能；在出现复发前驱症状时口服抗病毒药物，可产生部分或完全的保护作用。 l 少数复发性生殖器疱疹需做复课检查，除外早期宫颈癌。 l 早期妊娠患原发生殖器疱疹，胎儿有被感染的可能，但不是终止妊娠的绝对指征；确定诊断后，可根据孕妇的意思作出是否终止妊娠的决定。妊娠末期感染HSV者应该做剖腹产。 l 依照美国传染病学会建议，对妊娠反复发作的HSV处理如下： 分娩时如确认无活动性生殖器损害，无需剖腹产。 妊娠未满3个月，症状性复发是短暂的，只要分娩时无活动性损害，可以经阴道分娩。 l 临产时有活动HSV者，可做如下处理：A.羊膜未破，孕妇不发热，胎儿尚未成熟，应延缓分娩；B.如足月妊娠，羊水已破，胎儿已成熟，应该进行剖腹产。 治疗 一般治疗：局部治疗以减轻患者的痛苦及局部并发症。 抗病毒治疗：主要为阿昔络韦（ACV,无环鸟苷） HSV实验室诊断【6－12】 ![]()
复发HSV感染 ![]()
HSV实验室诊断方法 几种HSV实验室检测方法之比较 比较项目/ 检测方法 | 培养分离 | 抗原 | PCR | 血清学抗体检测 | DFA/IFA | ELISA | ELISA | WB | 适用对象 | 原发感染 有症状病人，有明显 疱疹出现 | 原发感染 有症状病人，有明显 疱疹出现 | 疑为脑炎或先天性疱疹病毒感染患者、有神经系统并发症 | 培养或其它方法阴性确认 隐性病人(IgG) 伴侣确诊为HSV感染者筛查 孕妇筛查 | |
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